Hoitotyön kirjaaminen

Mitä rakenteinen kirjaaminen tarkoittaa?

Rakenteinen kirjaaminen tarkoittaa tiedon kirjaamista ja tallentamista yhteisten, etukäteen sovittujen rakenteiden avulla. Sähköistä asiakastietojärjestelmää voi käyttää hoitopaikasta riippumatta.

Lähihoitajan tulee kirjata asiakkaan tai potilaan tilaan, tutkimuksiin ja hoitotoimiin liittyviä asioita päivittäin. Valtaosin tämä kirjaaminen tapahtuu sähköisesti potilastietojärjestelmiin (esimerkiksi Effica, Pegasos ja Apotti). Kirjatut tiedot muodostavat potilasasiakirjan.

Potilaskertomuksen rakenne pyrkii helpottamaan potilastiedon kirjaamista sekä kirjatun tiedon käyttöä. Potilasasiakirjojen ensisijaisena tehtävänä on turvata potilaan tai asiakkaan hoidon suunnittelu ja toteutus sekä edistää hoidon jatkuvuutta. Asiakirjoihin merkitään tarvittavat tiedot selkeästi ja ymmärrettävästi.

Kirjaamista ohjaavat monet lait kuten henkilötietolaki ja laki potilaan asemasta ja oikeuksista. Lait määrittävät muun muassa, miten asiakirjoja on säilytettävä, kenellä on oikeus tehdä niihin merkintöjä ja lukea niitä.

Asianmukaisesti laaditut potilasasiakirjat ovat tärkeitä sekä potilaan että ammattihenkilön oikeusturvan toteutumisessa. Jos potilaan hoidosta esim. kannellaan, asiakirjoista selviää mitä hoidossa on tapahtunut tai jäänyt tapahtumatta.

Rakenteinen kirjaaminen terveydenhuollossa

Hoitotyötä tehdään hyvin erilaisissa toimintaympäristöissä ja eri-ikäisten kanssa. Perusterveydenhuollossa hoitotyötä kirjataan vuodeosastolla ja avoterveydenhuollon vastaanotolla. Perusterveydenhuolto kattaa muun muassa terveystarkastukset, työterveyshuollon, neuvolapalvelut ja kouluterveydenhuollon.

Koska toimintaympäristö on laaja, liittyy siihen eri toimijoita lääkäreistä lähihoitajiin ja sairaanhoitajiin. Erikoissairaanhoidossa esimerkiksi vuodeosastoilla, päivystyksessä ja leikkausaleissa tapahtuva kirjaaminen noudattaa yleisiä rakenteisen kirjaamisen periaatteita.

Rakenteinen kirjaaminen sosiaalihuollossa

Sosiaalihuollossa rakenteisen kirjaamisen taustalla on laki sosiaalihuollon asiakirjoista. Tarkoituksena on yhdenmukaistaa menettelytapoja ja siten sujuvoittaa sosiaalihuollon tehtävien toteuttamista. Työntekijältä vaaditaan osaamista laatia tiivis ja kuitenkin kaikki oleelliset tiedot sisältävä asiakaskertomus.

Kirjaaminen ja hoitotyön prosessimalli

Kirjaaminen tapahtuu hoitotyön prosessimallin mukaan:

Malli luo hoitotilanteelle johdonmukaisesti etenevän rakenteen ja toimii apuna hoitotyön suunnittelussa, toteutuksessa ja arvioinnissa.