Hoitotyön kirjaaminen

Rakenteinen kirjaaminen

Rakenteinen kirjaaminen tarkoittaa tiedon kirjaamista ja tallentamista yhteisten, etukäteen sovittujen rakenteiden avulla. Sähköiseen asiakastietojärjestelmään tehtävä rakenteinen kirjaaminen mahdollistaa tiedon tallentamisen ja käytön hyödyntämisen riippumatta siitä missä hoidetaan.

Lähi- ja perushoitajan tulee kirjata asiakkaan tai potilaan tilaan, tutkimuksiin ja hoitotoimiin liittyviä asioita päivittäin. Valtaosin tämä kirjaaminen tapahtuu sähköisesti potilastietojärjestelmiin (esim. Effica, Pegasos ja Apotti). Kirjatut tiedot muodostavat potilasasiakirjan.

Potilaskertomuksen rakenteistamisella pyritään helpottamaan potilastiedon kirjaamista sekä kirjatun tiedon uusiokäyttöä. Potilasasiakirjojen ensisijaisena tehtävänä on turvata potilaan tai asiakkaan hoidon suunnittelu ja toteutus sekä edistää hoidon jatkuvuutta. Asiakirjoihin merkitään tarvittavat tiedot selkeästi ja ymmärrettävästi.

Kirjaamista ohjaavat monet lait kuten henkilötietolaki ja laki potilaan asemasta ja oikeuksista. Lait määrittävät mm. sitä, miten asiakirjoja on säilytettävä ja kenellä on oikeus tehdä niihin merkintöjä ja lukea niitä.

Asianmukaisesti laaditut potilasasiakirjat ovat tärkeitä sekä potilaan että ammattihenkilön oikeusturvan toteutumisessa. Jos potilaan hoidosta esim. kannellaan, asiakirjoista selviää mitä hoidossa on tapahtunut tai jäänyt tapahtumatta.

Rakenteinen kirjaaminen terveydenhuollossa

Hoitotyötä tehdään hyvin erilaisissa toimintaympäristöissä ja eri-ikäisten kanssa. Perusterveydenhuollossa hoitotyötä kirjataan vuodeosastolla ja avoterveydenhuollon vastaanotolla. Perusterveydenhuolto kattaa muun muassa terveystarkastukset, työterveyshuollon, neuvolapalvelut ja kouluterveydenhuollon.

Koska toimintaympäristö on laaja, liittyy siihen eri toimijoita lääkäreistä lähi- ja perushoitajiin ja sairaanhoitajiin. Erikoissairaanhoidossa esim. vuodeosastoilla, päivystyksessä ja leikkausaleissa tapahtuva kirjaaminen noudattaa yleisiä rakenteisen kirjaamisen periaatteita.

Rakenteinen kirjaaminen sosiaalihuollossa

Sosiaalihuollossa rakenteisen kirjaamisen taustalla on laki sosiaalihuollon asiakirjoista. Tarkoituksena on yhdenmukaistaa menettelytapoja ja siten sujuvoittaa sosiaalihuollon tehtävien toteuttamista. Työntekijältä vaaditaan osaamista laatia tiivis ja kuitenkin kaikki oleelliset tiedot sisältävä asiakaskertomus.

Kirjaaminen ja hoitotyön prosessimalli

Kirjaaminen tapahtuu hoitotyön prosessimallin mukaan:

hoitotyön prosessimalli

Malli luo hoitotilanteelle johdonmukaisesti etenevän rakenteen ja toimii auttaa hoitotyön suunnittelussa, toteutuksessa ja arvioinnissa.

Lue lisää: