Hoitotyön kirjaaminen

Lähi- ja perushoitajan tulee kirjata asiakkaan tai potilaan tilaan, tutkimuksiin ja hoitotoimiin liittyviä asioita päivittäin.

Valtaosin tämä hoitotyön kirjaaminen tapahtuu sähköisesti. Käytössä on useita eri potilastietojärjestelmiä kirjaamista varten, esimerkiksi Effica, Pegasos, Mediatri, Apotti, Acute, Uranus. Kirjatut tiedot muodostavat potilasasiakirjan.

Lähi- ja perushoitaja on sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilö. Kaikkien terveydenhuollon ammattihenkilöiden merkinnät potilaan tai asukkaan hoidosta ovat potilasasiakirjoja riippumatta siitä, missä organisaatiossa potilasta tai asiakasta hoidetaan. Potilasasiakirjat on tarkoitettu ennen kaikkea tukemaan potilaan hyvää hoitoa. Niihin on merkittävä hyvän hoidon suunnittelun, järjestämisen, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot selkeästi ja ymmärrettävästi.

Potilasasiakirjat ovat tärkeitä potilaan hyvän hoidon vuoksi. Asianmukainen kirjaaminen parantaa myös lähi- ja perushoitajan oikeusturvaa varsinkin, jos potilaan hoidosta kannellaan tai hoitoa joudutaan muuten jälkeenpäin selvittelemään. Kirjaamisen avulla selvitetään, mitä potilaan hoidossa on tapahtunut tai jäänyt tapahtumatta.

Potilastiedot siirtyvät tulevaisuudessa yhteiseen arkistoon. Asiakkaat ja potilaat voivat kanta.fi- palvelun kautta katsoa omia potilastietojaan. Potilastietoja voidaan käyttää myös eri organisaatioiden välillä. Tämä edellyttää, että tiedot on rakenteisesti kirjattu käyttäen yhteisesti sovittuja käsitteitä.

On kuitenkin huomioitava, että potilaan tietoja ei saa luovuttaa ilman potilaan suostumusta. Potilastietojen käyttö edellyttää myös hoitosuhdetta, tai muuta asiallista yhteyttä potilaaseen

Hoitotyön kirjaamista ohjaavat erilaiset lainsäädännölliset ja ammattieettiset säännöstöt sekä kansallisesti sovitut periaatteet, jotka hoitotyön ammattilaisten on tunnettava kirjaamismallin ja siihen liittyvän käsitteistön ohella.